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1、醫?？╬os機
醫?？╬os機
醫?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，違法違規使用和欺詐騙取醫?；鸬男袨?，嚴重損害廣大參保人切身利益，危害醫?；鸢踩?，影響醫療保障事業(yè)的健康發(fā)展。
為加強醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，我國出臺了醫保領(lǐng)域第一部法規《醫療保障基金使用監督管理條例》，于2021年5月1日起正式施行。
長(cháng)期以來(lái)，醫?；鹗褂弥黧w多、鏈條長(cháng)、風(fēng)險點(diǎn)多、監管難度大，基金使用監管缺乏統一明確規范，欺詐騙保問(wèn)題持續高發(fā)頻發(fā)。
廣東醫療保障局表示，全省醫療保障系統自組建以來(lái)，以加強醫?；鸨O管、維護基金安全作為首要職責、政治任務(wù)，兩年多來(lái)通過(guò)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)和綜合治理，共檢查定點(diǎn)醫藥機構8.5萬(wàn)家次，查處2.02萬(wàn)家次，追回醫?；?.94億元。
2020年，全省醫保部門(mén)共處理違規16785家（其中移交司法機關(guān)11家），涉及醫?；?.51億元；處理違規醫保經(jīng)辦機構2家；處理違法違規參保人869人。
為進(jìn)一步貫徹落實(shí)好《條例》，加大打擊欺詐騙保力度，震懾欺詐騙保行為，廣東省醫療保障局公開(kāi)曝光了一批醫療保障領(lǐng)域違法違規典型案例：
案例一：廣州市和安堂中醫門(mén)診部辦理冒用他人醫?？ㄓ涃~就醫等、非社會(huì )保險醫療服務(wù)責任醫師為參保人員提供醫療服務(wù)等騙取醫?；?/strong>
廣州市醫保部門(mén)收到多位參保人反映其在和安堂中醫門(mén)診部的就醫記錄非本人所為。經(jīng)查，廣州市和安堂中醫門(mén)診部存在辦理冒名記賬就醫、非社會(huì )保險醫療服務(wù)責任醫師為參保人員提供醫療服務(wù)等違規行為，涉及騙取醫?；?0.29萬(wàn)元；醫保部門(mén)根據《廣州市社會(huì )保險定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理辦法》第十七條、第十八條和《廣州市社會(huì )保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議書(shū)》第二十八條的規定，對和安堂中醫門(mén)診部予以解除協(xié)議處理；追回違規費用。
案例二：廣州市濟和堂藥業(yè)連鎖有限公司善藝分店實(shí)際經(jīng)營(yíng)者轉賣(mài)POS機以及相關(guān)賬戶(hù)，套取個(gè)人醫保賬戶(hù)資金
廣州市醫保部門(mén)通過(guò)大數據分析，發(fā)現廣東濟和堂藥業(yè)連鎖有限公司善藝分店醫保銀聯(lián)數據存在明顯異常。經(jīng)查，該藥店實(shí)際經(jīng)營(yíng)者將POS機以及相關(guān)賬戶(hù)等轉賣(mài)給他人，套取個(gè)人醫保賬戶(hù)資金22.09萬(wàn)元。廣東濟和堂藥業(yè)連鎖有限公司承擔連帶責任。醫保部門(mén)根據《廣州市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法》第十五條等的規定，對廣東濟和堂藥業(yè)連鎖有限公司善藝分店予以解除協(xié)議處理，追回違規費用。
案例三：深圳市孫某忠多次使用虛假發(fā)票騙取醫療保障基金
深圳市醫保部門(mén)在審核參保人醫保報銷(xiāo)過(guò)程中發(fā)現參保人孫某忠提供的證明材料存在問(wèn)題。經(jīng)查，孫某忠2017年起先后5次向醫保經(jīng)辦部門(mén)申請門(mén)診大病藥品報銷(xiāo)提供假發(fā)票騙取醫療保險待遇，共騙取醫?；?7.82萬(wàn)元。根據《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、第二百八十條、國務(wù)院《行政執法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條，將該案移送公安部門(mén)立案調查。
案例四：佛山市順德區龍江鎮康嘉堂藥店存在允許使用醫保個(gè)人賬戶(hù)基金購買(mǎi)非藥品騙取醫?；?/strong>
經(jīng)查，佛山市順德區龍江鎮康嘉堂藥店存在允許使用醫保個(gè)賬基金購買(mǎi)非藥品騙取醫?；鹬С龅男袨?，涉及騙取金額共計2.4萬(wàn)元。根據《社會(huì )保險法》第八十七條規定，佛山市醫療保障局于2020年12月21日作出行政處罰決定，罰款4.8萬(wàn)元。
案例五：韶關(guān)市參保人羅某桂多次偽造住院發(fā)票、捏造虛假住院等騙取醫?；?/strong>
韶關(guān)市社保部門(mén)在審核醫保待遇過(guò)程中發(fā)現參保人羅某桂提供的異地住院結算報銷(xiāo)材料存在問(wèn)題。經(jīng)查，羅某桂于2015年至2018年期間，多次以偽造住院發(fā)票、捏造虛假住院等方式騙取醫?；?，其中既遂金額45.04萬(wàn)元，未遂金額5.42萬(wàn)元。根據《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、第五十二條等、《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問(wèn)題的解釋》第一條、第六條及《中華人民共和國刑事訴訟法》第十五條等的規定，韶關(guān)市武江區人民法院判決羅某桂犯詐騙罪，判處有期徒刑五年十個(gè)月，并處罰金7萬(wàn)元；責令羅某桂退賠違法所得45.04萬(wàn)元。
案例六：河源市東源縣仙塘鎮衛生院為本院職工辦理掛床住院、輕病住院、小病大治等
河源市醫保局收到審計查詢(xún)函反饋東源縣仙塘鎮衛生院部分患者住院涉嫌存在輕病住院、小病大治情況。經(jīng)查，東源縣仙塘鎮衛生院于2018年1月至2020年10月期間，通過(guò)為本院職工辦理掛床住院方式套取醫?；?4.07萬(wàn)元；通過(guò)輕癥入院、小病大治等方式套取醫?；?2.62萬(wàn)元。根據《河源市東源縣基本醫療保險縣內就醫定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》第六十七條、《廣東省社會(huì )保險基金監督條例》第六十條的規定，追回當事人（本院職工）套取的醫?；?4.07萬(wàn)元；責令退回套取的醫?；?2.62萬(wàn)元并處二倍罰款105.24萬(wàn)元。
案例七：梅州市朱某將本人的社會(huì )保障卡轉借他人就醫騙取醫?；?/strong>
梅州市梅江區醫保局接到反映朱某欺詐騙保的舉報線(xiàn)索。經(jīng)查，2019年10月朱某因子宮癌住院，其住院記錄顯示2015年已進(jìn)行了切除子宮手術(shù)，并進(jìn)行了醫保結算8827.31元。朱某承認曾將醫?？ń杞o其妹住院手術(shù)。根據《廣東省社會(huì )保險基金監督條例》第二十一條、第六十條，《行政處罰法》第二十九條等相關(guān)規定，責令當事人退還騙取醫保金8827.31元。
案例八：惠州市博羅縣園洲鎮下南村委會(huì )衛生站冒用或誘導他人社?？ň驮\騙取醫?；?/strong>
經(jīng)博羅縣醫保局核查，參保人梁某某、黎某某、陳某某、梁某某、陳某某五人在博羅縣園洲鎮下南村委會(huì )衛生站冒用他人社?？ň驮\，涉嫌以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇，分別騙取醫保待遇811.92元、517.10元、770.45元、687.02元、983.90元。博羅縣園洲鎮下南村委會(huì )衛生站多次誘導參保人使用他人社?？ň驮\，涉嫌以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金金額3770.39元。根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》第八十七條、第八十八條等的規定，責令梁某某等五人退回騙取的醫?；?，并處騙取金額二倍罰款7540.76元；處博羅縣園洲鎮下南村委會(huì )衛生站騙取金額五倍罰款18851.95元。
案例九：汕尾市海豐縣彭湃紀念醫院城東分院串換項目收費等騙取醫?；?/strong>
經(jīng)汕尾市醫療保障局、汕尾市社保局、海豐縣醫療保障局、海豐縣社保局聯(lián)合檢查小組調查，海豐縣彭湃紀念醫院城東分院于2016年至2019年通過(guò)串換項目收費騙取醫?；?5.14萬(wàn)元,將不符合醫保報銷(xiāo)條件的藥品費用納入醫保違規申報醫?；?0.27萬(wàn)元。海豐縣醫療保障局、海豐縣社保局根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》第十一章八十七條、國務(wù)院《醫療機構管理條例》第二十七條的規定，以及《汕尾市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》第五章第三十七條的約定，責令退回醫?；?05.41萬(wàn)元，對該院因串換項目收費處二倍罰款70.28萬(wàn)元；對超出登記范圍開(kāi)展血液透析診療活動(dòng)、門(mén)診處方未注明理由延長(cháng)處方用量和病歷書(shū)寫(xiě)不規范等情況，衛生健康部門(mén)對其做出相應處理。
案例十：東莞市向日葵網(wǎng)絡(luò )公司虛報工資額度等騙取生育津貼
東莞市醫保局接到群眾舉報反映向日葵網(wǎng)絡(luò )科技有限公司騙取生育津貼的問(wèn)題。經(jīng)查，發(fā)現東莞市向日葵網(wǎng)絡(luò )科技有限公司在沒(méi)有實(shí)質(zhì)業(yè)務(wù)開(kāi)展的前提下，通過(guò)虛構營(yíng)業(yè)收入和個(gè)人工資方式，涉嫌虛報繳費工資額度、未足額發(fā)放員工生育津貼等，涉嫌騙取生育津貼93.35萬(wàn)元。根據《中華人民共和國刑法》第二百六十六條等的規定，將該案移送公安部門(mén)立案調查。目前，該公司法人代表何某建已被刑事拘留。
案例十一：湛江市廉江市高橋鎮衛生院偽造病歷、虛構醫療服務(wù)等騙取醫?；?/strong>
湛江廉江市醫保局接到群眾舉報反映高橋鎮衛生院張某某偽造患者病歷等騙取醫?；鸬膯?wèn)題。經(jīng)查，廉江市高橋鎮衛生院通過(guò)偽造病歷、虛構醫療服務(wù)等方式騙取醫?；?663.46元。根據《廉江市城鄉基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規定，追回騙取的醫?；?663.46元；暫停該院醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議三個(gè)月；將線(xiàn)索移交紀檢部門(mén)進(jìn)一步查處。
案例十二：茂名市電白區沙院鎮木蘇衛生站偽造參保人就診記錄騙取醫?；?/strong>
根據群眾舉報，茂名市電白區沙院鎮木蘇衛生站涉嫌偽造參保人就診記錄騙取醫?；?。經(jīng)查，電白區沙院鎮木蘇衛生站于2015年至2019年期間，先后偽造7名參保人68次就診記錄，騙取醫保門(mén)診統籌基金支出共計2192.73元。根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》第八十七條的規定，責令電白區沙院鎮木蘇衛生站退回騙取的醫療保障基金2192.73元，處以五倍罰款10963.65元，解除普通門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議，同時(shí)將有關(guān)情況通報衛健部門(mén)。
案例十三：潮州市平安緣醫院虛開(kāi)藥品騙取醫?；?/strong>
潮州市紀委在工作中發(fā)現潮州平安緣醫院涉嫌以非法手段騙取醫?；鸬膯?wèn)題。經(jīng)查，犯罪嫌疑人謝某某、周某某、黃某某、蔡某某等利用參保人到潮州平安緣醫院就醫時(shí)虛開(kāi)藥物到患者處方中，并通過(guò)特殊門(mén)診進(jìn)行報銷(xiāo)，騙取醫?；?08127.20元。根據《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、第二百八十條的規定、國務(wù)院《行政執法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條和《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等規定，暫停醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議180天。將涉案人員移交公安部門(mén)，已被逮捕。涉案騙取的醫保資金由司法機關(guān)作進(jìn)一步核查追繳。
案例十四：揭陽(yáng)市惠來(lái)縣盧某加、盧某迎等人使用他人資料偽造報銷(xiāo)證明材料等騙取醫?；?/strong>
揭陽(yáng)市惠來(lái)縣醫保部門(mén)在辦理參保人員報銷(xiāo)業(yè)務(wù)時(shí)，發(fā)現參保人提交的部分證明材料存在可疑。經(jīng)查，盧某加、盧某迎等在他人不知情的情況下，通過(guò)使用其個(gè)人資料，偽造證明材料等方式涉嫌騙取醫?；?0.83萬(wàn)元。根據《中華人民共和國刑法》第二百六十六條和《中華人民共和國行政處罰法》第二十二條的規定，將該案移送公安機關(guān)立案調查。目前盧某加、盧某迎被刑事拘留，騙取的部分醫?；鹨炎坊?，其他涉案人員在偵查之中。
【記者】黃錦輝
【通訊員】粵醫保
【作者】 黃錦輝
廣東健康頭條
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