網(wǎng)上有很多關(guān)于移動(dòng)pos機實(shí)時(shí)監測管理系統,和金在線(xiàn)為保險公司提供自動(dòng)核賠系統的知識，也有很多人為大家解答關(guān)于移動(dòng)pos機實(shí)時(shí)監測管理系統的問(wèn)題，今天pos機之家(m.xjcwpx.cn)為大家整理了關(guān)于這方面的知識，讓我們一起來(lái)看下吧!
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1、移動(dòng)pos機實(shí)時(shí)監測管理系統
移動(dòng)pos機實(shí)時(shí)監測管理系統
調研 | 張揚 林青川
撰寫(xiě) | 林青川
按照業(yè)務(wù)流程來(lái)看，保險中最重要的是產(chǎn)品設計、銷(xiāo)售、理賠環(huán)節。健康險作為快速增長(cháng)的險種，被很多從業(yè)者寄予厚望。愛(ài)分析以業(yè)務(wù)流程為索引，探索健康險可行的切入點(diǎn)。
之前以產(chǎn)品設計、銷(xiāo)售切入健康險的公司愛(ài)分析多有涉及，近期則更多關(guān)注一部分從理賠環(huán)節切入的公司，尋找行業(yè)機會(huì )點(diǎn)。
和金在線(xiàn)是一家為保險公司、經(jīng)代公司提供自動(dòng)核賠系統服務(wù)的公司，成立于2015年9月，曾獲晨興、紅點(diǎn)、博將等投資機構多輪投資。
核賠模型 理賠分析結果
和金在線(xiàn)從核賠業(yè)務(wù)切入，通過(guò)一方和三方數據進(jìn)行自動(dòng)核賠服務(wù)，用戶(hù)包括保險公司、保險經(jīng)代等，未來(lái)合金在線(xiàn)會(huì )提供健康險業(yè)務(wù)流程的技術(shù)服務(wù)，以及用戶(hù)體驗更好的直賠、直付服務(wù)。
和金在線(xiàn)獲取數據的方式包括三類(lèi)，第一通過(guò)將SDK嵌入保險公司APP、微信公眾號，能夠獲取用戶(hù)的理賠申請、理賠數據。另外兩種方式分別為通過(guò)HIS系統服務(wù)商接入醫院的數據，以及與一些第三方醫療機構、醫療服務(wù)商合作采集數據。這些數據共同構成了核賠的依據。
之后，和金在線(xiàn)會(huì )通過(guò)OCR方式解析各類(lèi)單據，交由智能理賠模型來(lái)進(jìn)行判斷。該模型是和金在線(xiàn)的核心能力，通過(guò)不斷學(xué)習已有理賠案件來(lái)確定新案件賠付規則；對于判定風(fēng)險較高的案件，還會(huì )發(fā)送給理賠人員重新判斷，以此產(chǎn)生核賠結果。
隨著(zhù)理賠數據的積累，和金在線(xiàn)未來(lái)可切入保險產(chǎn)品設計、承保等業(yè)務(wù)流程。
此外，和金在線(xiàn)還在嘗試接入醫院結算系統，做到理賠的直賠、直付，目前這項業(yè)務(wù)在上海地區的醫院有一定試點(diǎn)。
客戶(hù)方面，和金在線(xiàn)首要客戶(hù)是保險公司，比如太保健康、太平洋壽險，此外和金在線(xiàn)客戶(hù)也包括對理賠服務(wù)有需求的經(jīng)代公司，比如鼎源萬(wàn)家等。根據行業(yè)調研及愛(ài)分析推算，理賠服務(wù)能獲得的收入約占保費規模的4-6%。
近日，愛(ài)分析對和金在線(xiàn)創(chuàng )始人兼CEO王亞卿進(jìn)行了訪(fǎng)談，王亞卿曾任職Oracle多年，擔任全球副總裁，也曾擔任阿里健康總裁。訪(fǎng)談中王亞卿對和金在線(xiàn)業(yè)務(wù)和健康險行業(yè)進(jìn)行了闡述，現摘取部分內容如下。
為保險公司提供自動(dòng)核賠系統
愛(ài)分析：和金在線(xiàn)通過(guò)什么渠道獲取理賠相關(guān)的數據？
王亞卿：數據采集有三種主要的方式，一是消費者自己會(huì )上傳一些信息，他們知道這個(gè)信息對以后理賠會(huì )有幫助；二是越來(lái)越多保險公司在跟醫院對接，很多創(chuàng )業(yè)公司也在協(xié)助保險公司對接醫院，通過(guò)HIS系統獲取就診、結算信息；三是跟一些區域性醫療組織、醫保中心也可以合作采集數據。
愛(ài)分析：通過(guò)HIS系統獲取數據的價(jià)值有多大？
王亞卿：從理賠方面來(lái)講，能夠做到實(shí)時(shí)理賠、實(shí)時(shí)結算，不需要通過(guò)單據進(jìn)行報銷(xiāo)。用戶(hù)就診之后，可以在移動(dòng)端授權，我們跟保險公司打通，根據保單號就可以在線(xiàn)理賠。傳統上很多保險公司為了提供這種服務(wù)，會(huì )在醫院放一些人員、POS機。
愛(ài)分析：保險公司如何把理賠信息傳送給和金在線(xiàn)？
王亞卿：我們提供一個(gè)SDK，可以嵌入保險公司APP或者微信公眾號，通過(guò)SDK我們能采集到承保用戶(hù)上傳的影像件。
愛(ài)分析：和金在線(xiàn)理賠系統服務(wù)如何降低保險公司成本？
王亞卿：保險公司很大一部分成本是運營(yíng)成本，健康險理賠相對來(lái)說(shuō)比較高頻，需要很多線(xiàn)下人工檢查單據，判斷診斷、消費結果是不是合理，所以需要專(zhuān)門(mén)的核賠人員。
保險公司也計算過(guò)，如果一個(gè)是新人，一個(gè)是經(jīng)驗豐富的員工，有經(jīng)驗的能節省的理賠成本還是可觀(guān)的，一年能省下來(lái)100萬(wàn)左右。但資深人員成本高，而且整個(gè)業(yè)務(wù)流程都靠人去做的話(huà)，周期會(huì )很長(cháng)，用戶(hù)體驗很差。隨著(zhù)業(yè)務(wù)發(fā)展，保險公司后臺運營(yíng)是撐不住的。
所以我們做自動(dòng)核賠有幾點(diǎn)幫助，一是降低人員數量、降低對后臺人員的要求，成本能夠下降。這樣能夠幫助保險公司控制運營(yíng)成本，如果完全靠人無(wú)法做到邊際成本下降。二是流程自動(dòng)化以后，縮短了理賠流程，消費者能更快得到賠付，用戶(hù)體驗更好。
愛(ài)分析：自動(dòng)核賠是一個(gè)規則庫？
王亞卿：不只是規則，更多還是通過(guò)歷史理賠案件去學(xué)習理賠模式，通過(guò)這些模式來(lái)確認關(guān)鍵因子。進(jìn)而通過(guò)模型核算新的理賠案件，計算屬于哪種類(lèi)型險種、風(fēng)險在什么地方。
愛(ài)分析：從發(fā)展趨勢上看，商保能做直接結算？
王亞卿：這里面有兩個(gè)概念，一個(gè)是直賠，消費者把錢(qián)付給醫院，再通過(guò)理賠把錢(qián)拿回來(lái)；還有一個(gè)是直付，消費者不需要墊付，保險公司直接付給醫院或者第三方墊付給醫院。目前直付只有少量高端線(xiàn)具備，普通大眾享受不到這種服務(wù)。我們在跟一些醫院合作，做一些直賠、直付的嘗試。
愛(ài)分析：跟醫院之間如何打通支付通道？
王亞卿：主要是接入醫院的結算系統。
愛(ài)分析：和金在線(xiàn)在哪些地區有落地的醫院？
王亞卿：我們主要還是在上海地區跟公立醫院合作，上海地區醫療資源更加豐富。醫療資源決定了保險公司銷(xiāo)售的產(chǎn)品和地區。
愛(ài)分析：健康險最終可能是一個(gè)市場(chǎng)集中度比較高的領(lǐng)域，和金在線(xiàn)合作的是頭部健康險公司還是新出來(lái)的健康險公司？
王亞卿：這兩類(lèi)公司需求會(huì )不一樣，傳統健康險在壽險公司下面做，真正拿到健康險牌照的公司并不多。我們從BD角度講前兩年還是以頭部客戶(hù)為主，這樣我們對保險公司業(yè)務(wù)需求更加了解，把關(guān)鍵問(wèn)題解決，然后才能有效復制。這是我們一直采取的策略，我們現在跟前十的壽險公司會(huì )有一些合作。
愛(ài)分析：直賠和直付是和金在線(xiàn)重點(diǎn)發(fā)展方向？
王亞卿：實(shí)際上映射到保險公司業(yè)務(wù)流程，我們做的是健康險公司總后臺，除了銷(xiāo)售端不做，承保、核保環(huán)節都在做。我們從理賠環(huán)節切入，再延伸到保險公司全部業(yè)務(wù)流程，為保險公司、經(jīng)代公司提供SaaS服務(wù)或者私有云部署。
未來(lái)健康險公司與醫院會(huì )有緊密關(guān)聯(lián)
愛(ài)分析：健康險公司如何做好控費？
王亞卿：實(shí)際上控費還是要核保、核賠兩頭做好，我們也希望通過(guò)數據能力幫助保險公司構建控費能力?，F在保險公司核保其實(shí)由銷(xiāo)售團隊決定，銷(xiāo)售團隊從業(yè)績(jì)角度希望寬進(jìn)嚴出，核保松一點(diǎn)，核賠緊一點(diǎn)。但這個(gè)是矛盾的，保險公司需要去取得一些平衡，跟數據、業(yè)務(wù)判斷有關(guān)。
愛(ài)分析：如何對用戶(hù)進(jìn)行健康管理？
王亞卿：Oscar health當時(shí)做的是用戶(hù)上傳數據可以給一定的返點(diǎn)，然后通過(guò)主動(dòng)干預的形式鼓勵用戶(hù)運動(dòng)。理論上運動(dòng)越多，身體狀況越好。
美國舊金山有一家做可食用芯片的公司，把芯片夾在藥丸里，通過(guò)APP每天檢測用藥量。實(shí)際診療效果跟用藥準確性關(guān)聯(lián)很大，所以把這數據推送給保險公司，保險公司也愿意買(mǎi)單。
愛(ài)分析：對于國內健康險公司來(lái)說(shuō)，什么時(shí)候會(huì )自己構建健康服務(wù)體系？
王亞卿：實(shí)際上2014年、2015年很多互聯(lián)網(wǎng)醫療創(chuàng )業(yè)公司進(jìn)入這個(gè)行業(yè)時(shí)，對凱撒模式比較感興趣。凱撒醫療集團體系內醫院都是自己的，對醫院掌控能力非常強，對診療、用藥流程都有非常嚴格的費用控制，所以才能賺錢(qián)。
但這些創(chuàng )業(yè)公司逐漸發(fā)現這個(gè)很難做，因為中國醫療機構要比保險公司話(huà)語(yǔ)權強大，好的醫療資源很稀缺。即便是保險公司自己去辦醫院或者收購醫院，也很難形成大面積的覆蓋。所以現在更多的機構對于醫院合作更感興趣。
愛(ài)分析：保險公司在選擇醫院上有何要求？
王亞卿：實(shí)際上保險公司選擇合作醫院的時(shí)候是非常仔細的，因為直接關(guān)系到他的賠付比例。同一病種比如闌尾炎，到縣級醫院去檢查和到地級醫院去檢查費用完全不一樣，同樣的病上升一級醫院，治療費用會(huì )多很多。所以不管是商業(yè)保險還是醫保，都希望小病在本地化醫院、社區醫院治療。
那商業(yè)保險公司怎么去做這種判斷，實(shí)際上就是數據的價(jià)值。我們之前可能更多地用數據去篩選用戶(hù)，決定產(chǎn)品設計、定價(jià)，但很多情況下保險公司對機構也有一些特定要求，可以通過(guò)數據去篩選。
愛(ài)分析：需要獲取醫療機構哪些數據？
王亞卿：比如同一病種，不同醫療機構之間診療費用、手術(shù)成功率、并發(fā)癥的數據是怎樣的，這些都會(huì )關(guān)系到保險公司的理賠情況。所有這些數據對保險公司來(lái)說(shuō)都是有價(jià)值的，但現在第三方機構更多地關(guān)注個(gè)人數據，對這部分數據收集的比較少。
所以我們更多關(guān)注全方位數據，而不光是消費者信息，也包括一些機構數據，所有這些數據加到一起才會(huì )形成整個(gè)數據閉環(huán)。我們知道大數據的價(jià)值是要形成閉環(huán)，這個(gè)閉環(huán)數據對商業(yè)保險公司來(lái)說(shuō)比消費者個(gè)體數據價(jià)值要大。
愛(ài)分析：壽險公司和專(zhuān)業(yè)健康險公司之間的區別在哪里？
王亞卿：專(zhuān)業(yè)性還是不一樣。健康險產(chǎn)品種類(lèi)更加豐富，比如更加關(guān)注帶病投保、亞健康人群，針對這部分人群提供保障、收取保費對數據要求就很高，需要在數據的基礎上合理定價(jià)，并通過(guò)風(fēng)控能力降低賠付比例。此外，健康險公司專(zhuān)業(yè)化程度更高，針對不同人群也會(huì )有健康管理方面的服務(wù)。
這兩類(lèi)公司對數據要求不一樣，業(yè)務(wù)流程不一樣，對系統需求也很不一樣?，F在趨勢是很多壽險公司會(huì )將健康險剝離出來(lái)，最開(kāi)始會(huì )延續壽險系統支撐其業(yè)務(wù)發(fā)展，但隨著(zhù)業(yè)務(wù)復雜度增高，對健康數據、風(fēng)控、業(yè)務(wù)流程改造需求越來(lái)越強，對系統特殊性需求也越來(lái)越強。
有一個(gè)趨勢是很多健康險公司開(kāi)始的時(shí)候是從壽險公司剝離出來(lái)的，所以開(kāi)始的時(shí)候會(huì )延續壽險的系統支撐其業(yè)務(wù)發(fā)展，但隨著(zhù)其業(yè)務(wù)復雜度增高，針對健康險數據、風(fēng)控、業(yè)務(wù)流程改造的需求越來(lái)越強，對系統特殊性的要求也越來(lái)越強。
以上就是關(guān)于移動(dòng)pos機實(shí)時(shí)監測管理系統,和金在線(xiàn)為保險公司提供自動(dòng)核賠系統的知識，后面我們會(huì )繼續為大家整理關(guān)于移動(dòng)pos機實(shí)時(shí)監測管理系統的知識，希望能夠幫助到大家！
