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付費通pos機顯示結算錯誤00
近日，某微信公眾號發(fā)表了一篇文章，認為“醫療機構越是主動(dòng)控費，第二年病組的權重就會(huì )下降，控費控得太多，對醫療機構不利”，并認為“DRG支付工具自身存在技術(shù)缺陷，天然不利于‘控費’”。對上述觀(guān)點(diǎn)，筆者實(shí)在不敢茍同?？紤]到醫療機構如果受到這種觀(guān)點(diǎn)的影響，就有可能扭曲其醫療行為，從而干擾醫保支付方式改革的順利推進(jìn)和有效實(shí)施。因此，自認為有必要對其中值得商榷之處談自己一點(diǎn)粗淺的認識和看法。
一、醫療費用下降會(huì )導致DRG權重下降嗎？
在DRG付費方式中，權重是其中十分重要的一個(gè)概念。按照《國家醫療保障DRG分組與付費技術(shù)規范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《技術(shù)規范》）的定義，DRG相對權重（RW）是對每一個(gè)DRG依據其資源消耗程度所給予的權值，反映該DRG的資源消耗相對于其它疾病的程度。由此可見(jiàn)，權重的本質(zhì)是病組之間的一種比價(jià)關(guān)系。
既然是一種比價(jià)關(guān)系，那么在保持病組之間費用比值衡定的情況下，病組權重的計算方法就可以有多種。事實(shí)也是如此，有的地方采用前3年住院病例的歷史費用計算權重，用公式表示，即：某DRG權重=該DRG中病例的例均費用÷所有病例的例均費用；有的地方則是選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩定的一個(gè)病組作為基準病組，用來(lái)與其他病組作比較計算權重，即：某DRG權重=該DRG中病例的例均費用÷基準病組的例均費用；還有的地方選擇一個(gè)不規則的固定數值（比如：61.8，87，等等）作為基數，用來(lái)計算病組的權重，即：某DRG權重=該DRG中病例的例均費用÷某固定數值。
雖然說(shuō)，當前醫療服務(wù)價(jià)格存在扭曲，實(shí)際住院費用的結構并不能真實(shí)反映醫療服務(wù)的成本結構，但根據大量的DRG病組費用歷史數據計算得出的例均費用，以及由此所形成的病組間的比價(jià)關(guān)系，整體來(lái)看，體現了病組間醫療資源不同的消耗程度。
DRG付費方式的實(shí)施，促進(jìn)醫療機構不斷強化內部管理，著(zhù)力提升精細化管理水平，使得醫療服務(wù)質(zhì)量穩步提高，醫?；鹗褂眯手鸩教嵘?，有效遏制了醫療費用快速增長(cháng)的勢頭，一些地方甚至出現了穩中有降的態(tài)勢。在這種變化中，病組間的比價(jià)關(guān)系有可能會(huì )發(fā)生升降變化，但不可能出現采用歷史費用法計算、以致權重值普遍下降的情況。極端情況下，所有DRG病組例均費用等比例下降，由于病組間的比價(jià)關(guān)系沒(méi)有變化，按歷史費用法計算的權重值也就不會(huì )變化。
二、醫療費用下降會(huì )降低醫保支付標準嗎？
對醫療機構來(lái)說(shuō)，某DRG病組的醫保支付標準由費率、病組權重、醫療機構等級系數、病組權重調整系數等參數所決定，即：某DRG病組的醫保支付標準=費率×某DRG病組權重×醫療機構等級系數×某DRG病組權重調整系數。
在一個(gè)醫保年度內，醫療機構的收益由按DRG付費的醫?；鹉甓冉Y算額與醫療機構的成本所決定，用公式表示：醫療機構年度總收益=∑（某DRG病組的醫保支付額－某DRG病組成本）。當總收益大于零，則意味著(zhù)實(shí)現了贏(yíng)利；否則，就是虧損。因此，在一個(gè)醫保年度內，當醫保支付標準相對衡定時(shí)，醫療機構的贏(yíng)利必須是通過(guò)加強內部管理、有效控制成本來(lái)實(shí)現。這已經(jīng)是醫療機構的普遍共識。
但是，需要注意的一個(gè)問(wèn)題是，一些醫療機構出現了將成本管控簡(jiǎn)單化的現象，即：將每一個(gè)DRG病組的成本控制列為業(yè)務(wù)科室的考核指標，當成本突破醫保支付標準就予以扣分，并與科室的利益分配相掛鉤。這種做法是令人擔憂(yōu)的，如果普遍實(shí)行，不僅會(huì )制約新技術(shù)、新項目的推廣應用，更會(huì )損害參保群眾的醫療保障權益，需要引起高度關(guān)注并著(zhù)力防范。
微信文章認為“醫療機構主動(dòng)控費，第二年病組的權重就會(huì )下降，控費控得太多，對醫療機構不利”。此番言論，依筆者的理解，其邏輯鏈條應該是：醫療機構主動(dòng)控費→第二年DRG病組權重下降→DRG病組醫保支付標準降低。那么這個(gè)邏輯是否成立呢？
前面已經(jīng)闡述，醫療費用普遍下降，不會(huì )導致按歷史費用法計算的DRG病組權重出現普遍性下降，而是有升有降。
那么，依該文章所言，控費是否會(huì )降低病組的醫保支付標準呢？前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)，某DRG病組的醫保支付標準主要由費率、權重、等級系數和調整系數所決定。在這4個(gè)參數中，病組權重可能會(huì )有升有降、但不可能普遍下降，而等級系數和調整系數在一個(gè)相對長(cháng)的時(shí)間內一般來(lái)說(shuō)不會(huì )有太大調整，那么費率會(huì )不會(huì )因為醫療費用下降而在第二年下降呢？我們還得從費率的計算公式中來(lái)尋找答案。
用于年終結算的DRG費率通常用如下公式表示，即：年度結算的DRG費率=根據年終可用于DRG付費的醫?；鹂傤~和上年度醫療費用實(shí)際報銷(xiāo)比例反推出來(lái)的住院測算總費用÷實(shí)際總權重。其中：反推的住院測算總費用=年終可用于DRG付費的醫?；鹂傤~÷上年度醫療費用實(shí)際報銷(xiāo)比例；實(shí)際總權重=∑某DRG權重×DRG病例數
我們對上述有關(guān)的幾個(gè)變量分別進(jìn)行分析。首先，隨著(zhù)繳費基數（職工）的逐年增長(cháng)以及籌資標準（居民）的不斷提高，第二年用于DRG付費的醫?；鹂傤~通常都會(huì )比上年有所增加；其次，醫療費用的實(shí)際報銷(xiāo)比例從這幾年的情況來(lái)看基本上維持在一個(gè)相對固定的區間內，變化幅度不大；第三，根據前面的分析，DRG權重在第二年會(huì )有升降變化，但不可能普遍性下降；第四，一般來(lái)說(shuō)，醫療機構控費不會(huì )導致DRG病例數出現暴增，因為彼此間沒(méi)有因果關(guān)系，即使出現病例暴增的情況，也是另有原因。由此可見(jiàn)，因為醫療費用下降而導致費率下降的結論在邏輯上是不成立的。
綜合上述的分析，可以得出的結論是，“醫療費用下降會(huì )降低DRG病組第二年的醫保支付標準”這一觀(guān)點(diǎn)是不能成立的，也是不正確的。也就是說(shuō)，醫療費用下降并不必然導致醫保支付標準降低。既如此，“對醫療機構不利”的說(shuō)法自然也就無(wú)從談起。相反，在保證醫療服務(wù)質(zhì)量的前提下，加強醫療機構內部精細化管理，有效管控醫療費用成本，才真正是醫療機構提升能力、謀求發(fā)展的根本之道和重要手段。
三、DRG付費會(huì )導致醫?；鸪?？
過(guò)去按項目付費存在的主要問(wèn)題是誘導并刺激醫療機構實(shí)行以大處方、多檢查、濫用耗材為主要特征的過(guò)度醫療，帶來(lái)的直接后果就是醫?；鸬氖詹坏种Ш歪t保制度的不可持續，最終損害的還是人民群眾的醫保權益。因此，各地醫保部門(mén)紛紛開(kāi)始了按床日、按人頭、按病種、按次均、按服務(wù)單元等等醫保付費方式的實(shí)踐探索，并取得了一定效果。但從實(shí)踐效果來(lái)看，如果不實(shí)行醫?；鹂傤~預算，隨著(zhù)時(shí)間的推延，任何一種付費方式就都將演變成另一種形式的“按項目付費”。
于是，在過(guò)去相當長(cháng)的一段時(shí)間里，醫保部門(mén)都是對醫療機構實(shí)行醫保付費年度總額預算。但是，在實(shí)施過(guò)程中，由于客觀(guān)存在著(zhù)實(shí)施條件與實(shí)施環(huán)境不相匹配的情況，從而引發(fā)了一系列問(wèn)題，產(chǎn)生了許多矛盾。
從理論上來(lái)說(shuō)，如果參保群眾只允許選擇一家醫療機構作為自己看病就醫的定點(diǎn)醫療機構，醫保機構是能夠根據選擇該醫療機構作為定點(diǎn)的參保群眾的人員結構、既往的參保群眾發(fā)病率、次均費用及年均增長(cháng)率等指標，比較準確地測算出參保群眾在該醫療機構發(fā)生的年度醫療費用的。也就是說(shuō)，在上述假說(shuō)條件下，對醫療機構實(shí)行醫保年度付費總額預算，既能夠較好地保障參保群眾的基本醫療需求，也能夠較好地抑制醫療費用的不合理增長(cháng)。
但客觀(guān)的現實(shí)是，為最大限度地保障參保群眾的醫保權益，醫保機構通常都會(huì )盡可能地給予參保群眾更多的自由擇醫權，允許參保群眾選擇多家醫療機構作為其看病就醫的定點(diǎn)機構，甚至在一個(gè)統籌區范圍內對參保群眾選擇定點(diǎn)醫療機構看病就醫不作任何限制。由此，就造成了政策的實(shí)施條件和實(shí)施環(huán)境的不相匹配，進(jìn)而帶來(lái)對醫療機構預算總額難以確定、在實(shí)施過(guò)程中損害參?；颊邫嘁?、醫療機構與醫保部門(mén)常常在費用結算上發(fā)生爭議等一系列矛盾和問(wèn)題。
在這種情況下，如果將預算范圍擴大到醫保統籌區域內，醫保部門(mén)還是可以根據參保群眾的人員結構、發(fā)病率、次均費用及年均增長(cháng)率等指標，大致測算出區域內參保群眾的年度醫療總費用的。正因為如此，實(shí)行區域總額預算管理就成為了實(shí)施DRG付費的一個(gè)基本原則，這既是《技術(shù)規范》的基本要求，也是實(shí)現醫?；鹗罩胶獾闹匾侄?。其具體的實(shí)施步驟如下：
首先，通過(guò)“疾病診斷+治療方式”確定醫?；鹳徺I(mǎi)的病組種類(lèi)（通稱(chēng)：DRG分組）；其次，確定各病組間醫療費用的比價(jià)關(guān)系（權重）；第三，根據年度內用于DRG付費的醫?；痤~（區域總額預算）和實(shí)際發(fā)生的病例數，計算費率；第四，根據費率和權重等參數，計算具體DRG病組的醫保支付標準。第五，根據醫療機構提供的醫療服務(wù)病例數，結合醫保支付標準，計算其可獲得的醫?；鸶顿M額。
整個(gè)過(guò)程，醫保部門(mén)根據醫?；鸬目芍Ц额~，結合實(shí)際發(fā)生的病例數，在年終確定醫?；鸬慕Y算費率以及病組的醫保支付標準，從而確保了醫?；鸬摹笆罩胶狻?，有效防范了超支情況的發(fā)生，實(shí)現了醫?；饘︶t療服務(wù)的戰略性購買(mǎi)。
原標題：從醫療費用下降會(huì )否導致DRG權重下降說(shuō)起
專(zhuān)欄作者 | 蔡海清 江西省醫保局待遇保障處原處長(cháng)，原一級調研員
來(lái)源 | 中國醫療保險
編輯 | 符媚茹 張?chǎng)┣?/p>
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